Mutuelle pour les consultations médicales

Comment fonctionne le remboursement des consultations médicales ?

Le médecin traitant

Dans le cadre du parcours de soins coordonnées par votre médecin traitant, la sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70% du tarif de convention. Les honoraires demandés dépendent du type de médecin que vous consultez et de son secteur d'activité (secteur 1 ou secteur 2).

Les médecins conventionnés secteur 1, respectent le Tarif de convention fixé par la sécurité sociale. Il peut y avoir des dépassements d'honoraires pour des cas particuliers comme par exemple pour les consultations à domicile. Dans ce cas la sécurité sociale ne tient pas compte des dépassements d'honoraires.

Les médecins conventionnés secteur 2, pratiquent des honoraires libres, c'est à dire qu'ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires. La encore, ces derniers ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Tarifs et remboursements des consultations du médecin traitant

* : les remboursements indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire d'1€,applicable depuis 2005.

Cette participation forfaitaire n'est pas à la charge de l'assuré lorsque :

• l'assuré a moins de 18ans
• les femmes enceintes à partir du 6ème mois et juqu'a 12 mois après l'accouchement
• les bénéficiaires de la CMU

Les médecins "correspondants"

Il arrive parfois que votre médecin traitant vous oriente vers un autre médecin,celui-ci est appelé médecin correspondant.

Deux cas de figure :

• Votre médecin traitant vous oriente vers un autre médecin pour des soins réguliers,on parle de suivi régulier.
• Votre médecin traitant vous oriente vers un autre médecin pour un avis ponctuel.

Si vous êtes dans ce cas de figure, sachez que les tarifs de convention changent.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Tarifs et remboursements des consultations des médecins correspondants

* participation forfaitaire d'1€ déduite

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Tarifs et remboursements des consultations des médecins correspondants pour un avis ponctuel

* participation forfaitaire d'1€ déduite

Hors parcours de soins coordonnés

Dans le cas où vous n'auriez pas déclaré de médecin traitant ou que vous consultez un médecin spécialiste sans passé par votre médecin traitant, le taux de remboursement est diminué de 20% depuis eptembre 2007.Ce taux est donc de 50% au lieu de 70% du tarif de convention.

Il existe malgré tout des accès direct autorisés.

Vous pouvez consulter :

• un gynécologue pour les examens gynécologiques périodiques,actes de dépistage,la prescription et le suivi d'une contraception,le suivi des grossesses,l'IVG médicamenteuse.
• un ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement de lunettes,les actes de dépistage et le suivi du glaucome.
• un stomatologue (sauf pour des actes chirurgicaux)

Dans ce cas :

Tarifs et remboursements des médecins spécialistes en accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant 

*participation forfaitaire d'1€ déduite

En dehors de ces situations,c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un médecin spécialiste,dans le cas contraire :

Tarifs et remboursements des médecins spécialistes en dehors de l'accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant 

* participation forfaitaire d'1€ déduite

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